El fallo humano se sumó al técnico en el accidente de Spanair
Publicada 18/08/09 -Actualizada 21/08/18 12:21h
La Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) presentó ayer el informe provisional sobre el accidente del MD-80 de Spanair ocurrido hace un año. La investigaciones consideran probado que ni los flaps ni los slats estaban correctamente colocados para el despegue ni el sistema sonoro de alarma (TOWS) lo indicó, pero las grabaciones prueban un fallo humano, ya que "se omitió el paso de selección y comprobaciones de luces de flaps/slats después de poner en marcha los motores".
Las anotaciones de las grabaciones indican que ?A las 14:12:08 se inicia la lista de después del arranque (After Start). Antes de leer el último punto, flaps/slats, el comandante le dice al piloto que pida rodaje?. ?Antes de la lectura de la lista?, añade el informe, ?no se escucha en el CVR ?sistema de grabación- que el comandante pronuncie la palabra flaps?.
El calentamiento de la sonda RAT, en el origen
El informe confirma lo ya indicado en el documento preliminar presentado el día 8 de octubre pasado, tanto en relación a estos dispositivos como a que los TOWS, o dispositivos sonoros de alarma, no alertaron de ningún fallo durante la operación de despegue. Pero añade, entre otras cosas, esta aclaración sobre la omisión de comprobaciones por parte de la tripulación, así como la recomendación a Boeing de incluir en su manual instrucciones específicas para actuar frente al calentamiento en tierra de la sonda de temperatura RAT, problema que impidió la primera maniobra de despegue.
Según se explica en el apartado dedicado a las recomendaciones de seguridad, y a falta de que la investigación continúe, el calentamiento de la sonda pudo provocar tanto el fallo de los flaps/slaps, como la falta de funcionamiento de los TOWS. La repercusión de la avería anterior al despegue, supuestamente solventada no fue, por tanto, detectada, con el fatal desenlace.
Los restos del aparato permiten comprobar que los flaps y slats se encontraban replegados y, por tanto en una posición imposible para realizar el despegue. En la grabación de la última comprobación del copiloto se le oye decir ?flaps, eleven?, un nivel imposible dado el estado del dispositivo cuando se recogieron los restos.
Fallo en tres niveles de seguridad
Basándose en todos estos elementos, la CIAIA considera que, para que ocurriera este accidente ?se rebasaron tres barreras de seguridad?: ?las listas de comprobación para configurar el avión, las litas de comprobación para confirmar y verificar la configuración que tenía el avión y el TOWS, que no advirtió de la configuración errónea del despegue?. Como conclusión preliminar, la comisión recomienda que se implanten mejoras en el ámbito del diseño y las operaciones para prevenir accidentes como este. De hecho, informa de que después del accidente Spanair y Boeing han revisado sus procedimientos operativos para todos los MD-80.
La investigación aún deberá continuar. Según explica este informe está pendiente la inspección de los componentes del sistema de sensación de tierra y los motores. También se continúa analizando la información procedente de las tarjetas de memoria no volátil de algunos sistemas del avión. Las cuestiones sobre la actuación en materia de supervivencia o de respuestas ante la emergencia serán además evaluadas en el informe final.
Ángeles Vargas (transportes@hosteltur.com)
El calentamiento de la sonda RAT, en el origen
El informe confirma lo ya indicado en el documento preliminar presentado el día 8 de octubre pasado, tanto en relación a estos dispositivos como a que los TOWS, o dispositivos sonoros de alarma, no alertaron de ningún fallo durante la operación de despegue. Pero añade, entre otras cosas, esta aclaración sobre la omisión de comprobaciones por parte de la tripulación, así como la recomendación a Boeing de incluir en su manual instrucciones específicas para actuar frente al calentamiento en tierra de la sonda de temperatura RAT, problema que impidió la primera maniobra de despegue.
Según se explica en el apartado dedicado a las recomendaciones de seguridad, y a falta de que la investigación continúe, el calentamiento de la sonda pudo provocar tanto el fallo de los flaps/slaps, como la falta de funcionamiento de los TOWS. La repercusión de la avería anterior al despegue, supuestamente solventada no fue, por tanto, detectada, con el fatal desenlace.
Los restos del aparato permiten comprobar que los flaps y slats se encontraban replegados y, por tanto en una posición imposible para realizar el despegue. En la grabación de la última comprobación del copiloto se le oye decir ?flaps, eleven?, un nivel imposible dado el estado del dispositivo cuando se recogieron los restos.
Fallo en tres niveles de seguridad
Basándose en todos estos elementos, la CIAIA considera que, para que ocurriera este accidente ?se rebasaron tres barreras de seguridad?: ?las listas de comprobación para configurar el avión, las litas de comprobación para confirmar y verificar la configuración que tenía el avión y el TOWS, que no advirtió de la configuración errónea del despegue?. Como conclusión preliminar, la comisión recomienda que se implanten mejoras en el ámbito del diseño y las operaciones para prevenir accidentes como este. De hecho, informa de que después del accidente Spanair y Boeing han revisado sus procedimientos operativos para todos los MD-80.
La investigación aún deberá continuar. Según explica este informe está pendiente la inspección de los componentes del sistema de sensación de tierra y los motores. También se continúa analizando la información procedente de las tarjetas de memoria no volátil de algunos sistemas del avión. Las cuestiones sobre la actuación en materia de supervivencia o de respuestas ante la emergencia serán además evaluadas en el informe final.
Ángeles Vargas (transportes@hosteltur.com)
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